Oruç ve Diabetes Mellitus

Oruç, günde ortalama 12 saat süre ile 4 hafta boyun­ca yiyecek, içecek veya her ikisinin (mutlak) gönüllü olarak bırakılması olarak tanımlanabilir. Oruç sadece İsla­miyet’te değil; Hıristiyanlık, Yahudilik ve Hinduizm dâhil olmak üzere farklı inanç disiplinlerinde uygulanmaktadır. Ramazan ayı Hicri takvimin dokuzuncu ayına denk gelir ve yaklaşık 29-30 gün sürer. Müslümanlar bu ayda, şafaktan gün batımına kadar geçen süre boyunca yiyecekten, içecekten, sigaradan ve cinsel ilişkiden uzak dururlar. Ramazan orucu, uyku düzeni ve sirkadiyen ritmi, sıvı dengesi, enerji dengesi ve glikoz homeostazı dahil olmak üzere insan fizyolojisinin birçok temel yönünü etkilemektedir.

Oruç tutmak için kişi sağlıklı olmalı ve sağlık durumunu tehlikeye sokabilecek kronik hastalığa sahip olmamalıdır. Sağlıklı bireylerdekinin aksine oruç günü boyunca sıvı ve elektrolit kaybının boyutu diyabetik bireyler üzerinde olumsuz etkilere neden olabilir. Diabetes mellitus, çoklu organ tutulumu olan metabolik bir hastalıktır. DM’li birey dehidratasyon, hipoglisemi, hiperglisemi ve diyabetik ketoasidoz (DKA) gibi uzun süreli açlığa bağlı çok çeşitli komplikasyonların gelişmesi açısından yüksek risk altındadır. Ancak kronik hastalığı olan çoğu bireylerde, dini zorunluluk olduğu ve manevi fayda sağlayacağı düşüncesiyle oruç tutmayı istemektedir. Ramazan ayında tutulan oruç sırasında hipoglisemi korkulan ve sık görülebilen bir sorundur. Ayrıca klinik uygulamada görülen, DM’li bireylerin büyük bir çoğunluğu oruç tutmayı tercih etmektedir. Sağlık profosyenelleri bu nedenli DM’li bireyleri olası çeşitli risklere karşı korumalıdır. Oluşabilecek hipoglisemik ve hiperglisemik durumları önlemek için bu durumlara özgü eğitim verilmesi kaçınılmazdır.

Ramazan ayındaki geleneksel sahur ve iftar yemekleri, normal öğünlerinden farklı olarak genellikle yüksek glisemik indekse sahip karbonhidrat içerikli yüksek besinler dikkati çekmektedir. Bireyler iftarda oruçlarını açtıklarında normalden daha büyük porsiyonlar tüketme eğilimindedir. Bu nedenli Rama­zan orucunu nokturnal ve kısa sürede yüksek enerjili besinler­le beslenmeyi içeren bir açlık peryodu olarak tanımlayabiliriz.

Ramazan ayında DM’li bireylerin oruç tutması küresel düzeyde dikkat edimesi gereken tıbbi bir sorunlardan biridir. Bu konuda yaşanabilecek sorunları önlemek için sağlık uzmanları danışmanlık yapmakta zorlanmaktadır. Genel olarak hangi hastanın oruç için uygun olduğu, doğru kan şekeri takibi (KŞT), antihiperglisemik ajanların ayarlanması konusunda bilgi yetersizliği yaşanmak­tadır. Ramazan ayından önce DM’li bireylere DM hastalık yönetimi hak­kında verilen eğitim programları ile glisemik kontroller sağ­lanarak oruç tutulabileceği gösterilmiştir.

Tıbbi beslenme tedavisi (TBT), DM’nin önlenmesi ve tedavisinde temel bileşenlerden biridir. DM’li bireylerde oruç gibi aralıklı açlıklar, aldığı medikal tedaviye göre sağlık riski oluşturabilir. Bu durumda beslenme tedavisi için verilen önerilerin uygulanabilirliğini zorlaştırabilir. DM’li bireyin oruç tutması kişisel tercihtir. Ancak oruç tutmak isteyen DM’li bireylerin Ramazan başlamadan 4-8 hafta önce durum değerlendirmesi için mutlaka hekimine danışması önerilir. Oruç tutmayı planlayan ve hekimin yaptığı risk değerlendirmesine göre yüksek ve çok yüksek risk grubunda olmayan diyabetli bireyler ramazandan 4-8 hafta önce;

• Beslenme durumunun ayrıntılı olarak değerlendirilmesi,
• Beslenme yönünden risk değerlendirilmesinin yapılması,
• Uzun açlığın neden olabileceği hipoglisemi ve dehidrasyon sorunlarını önleyecek çözüm önerilerinin verilmesi,
• Postprandial hiperglisemiyi önleyecek, metabolik kontrolün kötüleşmemesini sağlayabilecek beslenme tedavisi önerilerinin verilmesi,
• Fiziksel aktivite yetersizliği ve enerji alımının artması nedeniyle oluşabilecek vücut ağırlığı artışının önlenmesini sağlayacak beslenme tedavisi önerilerin verilmesi,
• Ramazan boyunca değişmesi uygun bulunan medikal tedavi önerileri ile uyumlu beslenme tedavisi önerilerinin ve beslenme öz yönetim eğitiminin bireye özgü olarak verilmesi için diyetisyene yönlendirilmelidir.

DM eğitiminde bireyleri Ramazan ayı öncesinde bilinçlen­dirmeye odaklanılmalıdır. Takiplerde verilen eğitim ve uyarılar ile nelere dikkat edile­ceği ve hangi durumlarda oruca devam edeceği kişiye öğretilir. Böylece komplikasyonlar azalır. Oruç tutmak iste­yen bireylerde düzenli glisemik kontrol için oruç başlamadan 1 ila 3 ay önce kişiselleştirilmiş bir değerlendirme yapılmalıdır. Değerlendirmede ilk olarak bireyin risk sınıflandırmasının uygunluğu kontrol edilmelidir (Tablo 1).

 

Tablo 1: Ramazan ayında oruç tutmak isteyen DM’li bireyler için risk sınıflandırması (1)

Risk Grupları	Risk Faktörleri Aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası varsa	Öneri
Çok Yüksek Risk	*Kötü kontrollü tip 1 DM’liler (Ramazan öncesi A1C >%9 ise) *3 ay içinde şiddetli hipoglisemi, tekrarlayan hipoglisemi ve/veya fark edilmeyen hipoglisemi yaşayanlar *3 ay içinde ketoasidoz yaşayanlar *Akut hastalık geçirenler *İleri makrovasküler komplikasyon, böbrek hastalığı (diyaliz, evre IV veya V), bilişsel işlev bozukluğu veya kontrolsüz epilepsisi olanlar *DM’li veya insülin ile tedavi edilen GDM’li gebeler	Kesinlikle Oruç Tutmamalıdır Hastalar oruç tutmakta ısrar ederse: *Ramazan öncesi yapılandırılmış eğitim almalı ve bunu nitelikli bir diyabet ekibi takip etmeli *Kan şekerini düzenli olarak kontrol edilmeli *İlaç dozu önerilere göre ayarlanmalı *Hipo / hiperglisemi durumunda oruç bozulmalı *Sık hipo/hiperglisemi veya diğer ilgili tıbbi durumların kötüleşmesi durumunda oruç tutma bırakılmalı
Yüksek Risk	*Sürekli zayıf glisemik kontrole sahip tip 2 DM’liler (Glisemik kontrol sağlık uzmanı ile DM’li birey arasında kararlaştırılmalıdır.) *Çoklu veya mix insülin tedavisi alan iyi kontrollü tip 2 DM’liler *Sadece diyet tedavisi alan tip 2 DM’li gebeler ve GDM olan gebeler *KBY 3. evre veya stabil makrovasküler komplikasyonları olanlar *Yoğun fiziksel bir işte çalışanlar *İyi kontrollü tip 1 DM’liler	Oruç Tutmayabilir
Orta/Düşük Risk	*İyi kontrol edilen DM *Sağlıklı kişilerde yaşam tarzı ile veya metformin, akarboz, inkretin tedavileri (DPP-4 inhibitörleri veya GLP-1 RA), ikinci nesil SÜ, SGLT2i, TZD veya bazal insülin ile tedavi edilen bireyler	Tıbbi Danışmanlıkla Oruç Tutabilir Oruç tutan bireyler: *Ramazan öncesi yapılandırılmış eğitim almalı *Kan şekerini düzenli olarak kontrol edilmeli *İlaç dozu önerilere göre ayarlanmalı

DM: Diabetes mellitus, DPP-4: Dipeptidilpeptidaz-4, GDM: Gestasyonel diabetes mellitus, GLP-1 RA: Glukagon benzeri peptit-1 reseptör agonisti, KBY: Kronik böbrek yetmezliği, SGLT2i: Sodyum-glukoz yardımcı taşıyıcı-2 inhibitörleri, SÜ: Sülfonilüre, TZD: Tiazolidindion.

Kan şekeri takibi DM yönetiminin önemli temel taşlarındandır. Eğitimlerin temelinde glukoz ölçümünün, sağlığın güvenlik ve devamlılığı sağlaması açısından öneminin hastalara açıklaması gerekmektedir. Genellikle parmak delme ve vücuttan kan çıkması orucu bozar düşüncesi yaygınıdır. Bu durumda DM’li bireylerde glisemik kontrolü zorlaştırmaktadır. Ayrıca kan şekeri ölçümü yaparsa hipoglisemi ataklarını tespit edeceği için orucu bozma düşüncesi nedeni ile takip sıklığını azaltmaktadır. Ancak sık izlem hastalarda hipoglisemik atakların sıklığını ve şiddetini azaltarak orucun güvenle tutulmasını sağlamaktadır.

Oruç tutma sürecinde; antihiperglisemik ajanların ayarlanması, öğünler, fiziksel aktivite durumu, KŞT sıklığı ve durumunun hastayı tıbbi açıdan nasıl etkileyeceği tartışılmalıdır. Yüksek risk sınıflamasında olmasına rağmen oruç tutmak isteyen bireylerde sağlık ekibi ile birlikte daha yakın KŞT yapılma­lı (klinikte, sanal olarak veya telefonda) ve duruma göre te­davide sık düzenlenme yapmalıdır. Risk sınıfındaki kişilere, Ramazan ayında herhangi bir hipoglisemi veya semptomatik hiperglisemi olayı yaşarlarsa, oruçlarını bozmaları ve derhal tıbbi yardım almaları tavsiye edilmelidir (2).

Ramazan ayı başlangıcından önce antihiperglisemik ajan de­ğişikliği kararının verilmesi, oruç tutan DM’li bireyin hipoglisemiyi tolere edilebilirliği açısından sorunlar içermektedir. Bu durumda ajan değişikliği ve doz ayarlamaları bu gibi risklerin önüne geçebilmeye yönelik yapılmalıdır. ADA/ EASD 2018 önerileri ve son güncellemesi, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık, kalp yetmezliği ve kronik böbrek hastalığının varlığını veya yokluğunu ajan seçiminde önem­li bir etken olarak görmektedir (3).

Ramazan ayında insülin tedavisinin etkinliği ve güvenliği; hasta eğitimi, diyet ve kişisel aktivite, doz titrasyonu, zamanlama (sahur ve iftar) ve kullanılan insülin türü de dahil pek çok multi faktöre bağlıdır. Enjekte edilebilir tedavi gerektiren hastaların, ter­cihen Ramazan ayı başlamadan en az 4 hafta önce stabil enjekte edilebilir tedaviye uyumu çok önemlidir (3). Ramazan’dan hemen önce veya Ramazan’da insülin başlan­masına ihtiyaç duyan tip 2 DM’li yetişkinlerde, hipoglise­mi riskini azaltmak için Ramazan’da orta etkili bazal insülin şeçenekleri, premix insülin seçenekleri, bazal ve uzun etkili analog insülin (detemir, glargin) seçenekleri veya ultra uzun analog insülin (degludec, glargine U300) seçenekleri tercih edilebilir (1). Premix insülin kullanımında KŞ’ye göre yaklaşım ve doz değişikliği önerileri Tablo 2’de verilmiştir (3).

 

Tablo 2: Ramazan ayında premix insülin titrasyonu algoritması (3)

Açlık Kan Şekeri	Önerilen Eylem
> 16.6 mmol/L (300 mg/dL)	Oruç hemen bozulmalı Günlük insülin dozu %20 arttırılmalı
> 10 mmol/L (180 mg/dL)	Günlük insülin dozu %10 arttırılmalı
5.5-10 mmol/L (100-180 mg/dL)	Değişiklik yapılmasına gerek yok
<3.9 mmol/L (70 mg/dL)	Oruç hemen bozulmalı Günlük insülin dozu %20 azaltılmalı
<2.8 mmol/L (50 mg/dL)	Oruç hemen bozulmalı İnsülin durdurulmalı veya günlük insülin dozu %30-40 oranında azaltılmalı

 

Ramazan ayında insülin tedavisi alan ve oruç tutan bireyler­de, oruç sırasında KŞT sıklığı konusunda eğitim verilmeli­dir. Semptomatik hipoglisemi veya hiperglisemi dönemleri­ne ek olarak, tip 1 DM’li bireylere günde en az 5 kez ve tip 2 DM’li bireylere günde 2 ila 5 kez KŞT önerilmeli ve ölçüm sıklığı duruma göre kişiselleştirilmelidir (2).

Ramazan orucu yönetimi, risklerin ciddiyeti nedeniyle tip 1 DM’li bireylerde daha çok zorluklar içermektedir. KŞ düzeylerindeki aşırı değişkenlikler; şiddetli hipoglisemi, dehidrasyon veya diya­betik ketoasidoz gibi hayatı tehdit eden sonuçlara yol aça­bilir (1). Yüksek risk altında kabul edilmesine rağ­men, tip 1 DM’li birçok birey oruç tutmak isteyebilmektedir. Bununla birlikte, stabil glisemik kontrole sahip olan tip 1 DM’li yetiş­kin bireylerin, düzenli olarak KŞT ve yakından gözetim ile profesyonel rehberlik altında oruç tutabileceği belirtilmiştir. Glukoz kontrolünün stabilitesi için kriterler arasında; cid­di komplikasyonların olmaması ve Ramazan’dan önceki 3 ay içinde ciddi hipoglisemi veya ketoasidoz ataklarının ol­maması yer almaktadır. Metabolik kontrolü zayıf, KŞT’ye uymayan veya hipoglisemi farkındalığı olmayan tip 1 DM’li bireyler oruç tutmaktan vazgeçirilmelidir (2).

Ramazan öncesi birinci basamak hekimlerinin vereceği eğitimler tedavi sonuçlarının iyileşmesini ve oluşacak komplikasyon­ların önlenmesini sağlayabilir. Komplikasyonu olan ya da komplikasyon gelişme riski yüksek olan DM’li bireyler oruç tutmamalıdır. Orucun bozulmasını gerektiren durum­lar hakkında detaylı bir şekilde eğitim verilmelidir. Bu eğitimler üst basamak sağlık kurumları ile uyumlu ve tamamlayıcı olmalıdır. Verilen eğitimlerin sürekliliği ve uzmanlar tarafından standartlaştırılmış olması DM’li birey­lerin Ramazan ayında oruç sırasında DM’lerini güvenli bir şekilde yönetmelerine yardımcı olacaktır.

 

1. Hassanein M, Al-Arouj M, Hamdy O, Bebakar WMW, Jabbar A, Al-Madani A, et al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines. Diabetes Res Clin Pract. 2017;126:303-316.
2. Bajaj HS, Abouhassan T, Ahsan MR, Arnaout A, Hassanein M, Houlden RL, et al. Diabetes Canada position statement for people with types 1 and 2 diabetes who fast during Ramadan. Can J Diabetes. 2019;43(1):3-12.
3. Ibrahim M, Davies MJ, Ahmad E, Annabi FA, Eckel RH, Ba- Essa EM, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: Update 2020, applying the principles of the ADA/EASD consensus. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1):1-14.

 

Uzm. Dr Uğur GÜÇLÜ