Maymun Çiçeği

Monkeypox virüsü, Poxviridae ailesinin Orthopoxvirus cinsinden çift sarmallı, zarflı DNA virüsüdür. Virüs, variola (çiçek hastalığına sebep olan ajan) ve vaccinia virüsleri (çiçek hastalığı aşısında kullanılan virüs) ile aynı cinstendir. Maymun çiçeği virüsünün iki farklı genetik suşu bulunmaktadır. Bunlar ; Orta Afrika bölümünde görülen Orta Afrika ve Batı Afrika bölümünde görülen (Kongo Havzası/Batı Afrika soyu) suşlarıdır. Orta Afrika suşu tarihsel olarak daha şiddetli hastalıklara neden olmuştur ve göreceli olarak Batı Afrika suşuna göre daha bulaşıcı olduğu düşünülmektedir.

MAYMUN ÇİÇEĞİ VİRÜSÜNÜN DOĞAL KAYNAĞI

Maymun çiçeği viral zoonotik bir enfeksiyondur, yani hayvanlardan insanlara yayılabilir. Ayrıca insanlardan diğer insanlara ve çevreden insanlara yayılabilir. Maymun çiçeği virüsüne duyarlı çeşitli hayvan türleri; ip sincapları, ağaç sincapları, gambiya keseli sıçanları, fındık fareleri, primatlar ve diğer türlerdir. Maymun çiçeği virüsünün doğal seyri bugün için net olarak tanımlanabilmiş değildir. Kesin rezervuar(lar)ı ve virüs dolaşımının doğada nasıl olduğu henüz netleşmemiştir.

SALGINLAR

Maymun çiçeği, ilk olarak 1958 yılında Danimarka Kopenhag’da laboratuvar hayvanlarında yapılan bir çalışmada maymunlarda gösterilmiştir. Bu nedenle ismi maymun çiçeği (monkeypox) olarak tanımlanmıştır. Ancak doğal rezervuarı maymunlar değildir. İnsanlarda ilk olarak 1970 yılında, Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde (eski adı Zaire) 1968 yılında çiçek hastalığının eradike edildiği bir bölgede 9 yaşındaki bir erkek çocukta tanımlanmıştır. O tarihten itibaren vakaların çoğu ülkenin kırsal, yağmur ormanı bölgelerinde rapor edilmiştir. Kongo Havzasında, özellikle Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde ve Orta ve Batı Afrika’da insan vakaları giderek daha fazla rapor edilmektedir. 1970 yılından itibaren 11 Afrika ülkesinde (Benin, Kamerun, Orta Afrika Cumhuriyeti, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Gabon, Fildişi Sahili, Liberya, Nijerya, Kongo Cumhuriyeti, Sierra Leone ve Güney Sudan) insanda maymun çiçeği hastalığı bildirilmiştir. 1970 ve 1980 yılları arasında 59 insan maymun çiçeği vakası rapor edilmiş ve fatalite hızı %17 olarak bildirilmiştir. Bu vakaların tümü, Batı ve Orta Afrika’nın yağmur ormanlarında küçük orman hayvanlarına (örneğin, kemirgenler, sincaplar ve maymunlar) maruz kalan bireyler arasında meydana gelmiştir.

Maymun çiçeği hastalığının hastalık yükü tam olarak bilinmemektedir. Örneğin, 1996-97’de Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde daha düşük vaka fatalite hızı ve normalden daha yüksek bir atak hızı ile bir salgın rapor edilmiştir. Bu salgında yüksek atak hızına rağmen düşük fatalite hızı görülmesi, eş zamanlı bir su çiçeği (ortopoks virüsü olmayan su çiçeği virüsünün neden olduğu) ve maymun çiçeği salgını olmasına bağlanmıştır. 2017 yılından bugüne kadar Nijerya’da 500’den fazla şüpheli vaka ve 200’den fazla kesin vakanın olduğu ve fatalite hızının yaklaşık %3 olduğu büyük bir salgın yaşanmıştır. Maymun çiçeği hastalığı, yalnızca Batı ve Orta Afrika ülkelerini değil, nadir ve az sayıda da olsa dünyanın geri kalan ülkelerini de etkilediği için küresel önemi olan bir hastalık olarak kabul edilebilir.

2003 yılında, Afrika dışındaki ilk maymun çiçeği hastalığı salgını Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) görülmüştür. Bu salgın ABD’de 70’in üzerinde maymun çiçeği vakasına yol açmıştır. Maymun çiçeği hastalığı ayrıca Eylül 2018’de Nijerya’dan İsrail ve Birleşik Krallık’a, Mayıs 2019, Aralık 2019, Mayıs 2021 ve Mayıs 2022’de Singapur’a, Temmuz ve Kasım 2021’de yine Nijerya’dan ABD’ye seyahat edenlerde bildirilmiştir. Mayıs 2022’de endemik olmayan birkaç ülkede birden fazla maymun çiçeği vakası tespit edilmiştir. Avrupa’da da vaka kümelerinin meydana geldiği göz önüne alındığında, ABD Massachusetts’te Mayıs 2022’de görülen ve yakın zamanda özel ulaşımla Kanada’ya seyahat etmiş ama Afrika’ya seyahat etmemiş olan vaka muhtemelen çok ülkeli maymun çiçeği salgınıyla ilgili olabilir.16 Mayıs 2022 itibariyle İngiltere/AB AEA eyaletlerini ve Kuzey Amerika’yı etkileyen salgında dünya çapında 37’sinin endemik ülkelere seyahat öyküsü olmayan toplam 38 doğrulanmış vaka bildirilmiştir. Mayıs 2022’de Kanada, Avustralya, İsrail, Birleşik Arap Emirlikleri’nde de vakalar bildirilmiştir.

Geçmişte, maymun çiçeği hastalarının % 1 ila % 10’unun öldüğü görülmüştür. Farklı ortamlardaki ölüm oranlarının, sağlık hizmetlerine erişim gibi bir dizi faktörden dolayı farklılık gösterebileceğini belirtmek önemlidir. Bu rakamlar abartılı bir tahmin olabilir, çünkü maymun çiçeği için gözetim geçmişte genellikle sınırlıydı.

Mevcut salgının yaşandığı yeni etkilenen ülkelerde, bazı ölümler bildirilmiştir. Bu, maymun çiçeğinin ciddi bir hastalık olduğunu ve insanların kendilerini ve başkalarını korumak için ellerinden geleni yapmaya devam etmeleri gerektiğinin altını çizmektedir.

BULAŞMA YOLU

Afrika koşullarında maymun çiçeği virüsünün hayvanlardan insana bulaşması, enfekte hayvanların kan, vücut sıvıları veya deri veya mukoza lezyonları ile doğrudan temasla veya ısırıkla meydana gelebilir. Afrika’da, ip sincapları, ağaç sincapları, gambiya keseli sıçanları, fındık fareleri, farklı maymun türleri ve diğerleri dahil olmak üzere birçok hayvanda maymun çiçeği virüsü enfeksiyonunun kanıtı bulunmuştur. Maymunlar ve insanlar tesadüfi konaklardır. Maymun çiçeğinin doğal rezervuarı henüz tanımlanmamıştır ancak kemirgenler büyük olasılıkla rol oynamaktadır. Çiğ ve az pişmiş enfekte hayvanların etleri ve enfekte hayvanların diğer hayvansal ürünlerini yemek olası bir risk faktörüdür. Enfekte hayvan tarafından ısırılma, cilt bütünlüğünün bozulacağı şekilde yaralanma bulaşma açısından risk içerir. Enfeksiyonun görece olarak daha yoğun olduğu Batı ve Orta Afrika’da ormanlık alanlarda veya yakınında yaşayan insanlar, enfekte hayvanlara dolaylı olarak da maruz kalabilir. İnsandan insana bulaşma, enfekte kişinin sekresyonları ile uzun süreli yakın temas, cilt lezyonları ile doğrudan bütünlüğü bozulmuş deri veya mukozalarla (göz, burun, ağız mukozaları gibi) temas veya yakın zamanda cilt lezyonlarından kontamine olmuş nesnelerle (yatak çarşafı, havlu vb.) yakın temastan kaynaklanabilir. Bu şekildeki temas genel olarak aynı evi paylaşan kişilerde, kapalı ortamlarda çok uzun süreli yakın mesafede bulunanlarda ve enfekte kişiyle temas eden sağlık çalışanlarında risk oluşturur. Bulaşma, enfekte anneden bebeğe plasenta yoluyla geçiş şeklinde de olabilir. Bu durumda doğumda ve doğumdan hemen sonra yeni doğanda doğuştan maymun çiçeği hastalığı bulgularına yol açabilir. Annede aktif enfeksiyon varlığında yeni doğan bebeğe yakın temas ile de geçiş olabilir. Enfekte kişilerden cinsel yolla bulaş bir diğer risk faktörü olabilir. Maymun çiçeği riski, cinsel olarak aktif olan insanlarla veya erkeklerle seks yapan erkeklerle sınırlı değildir. Semptomları olan biriyle yakın teması olan herkes risk altındadır. Bununla birlikte, mevcut salgında bildirilen vakaların çoğu, erkeklerle seks yapan erkekler arasında tanımlanmıştır. Virüsün şu anda bu sosyal ağlarda kişiden kişiye hareket ettiği göz önüne alındığında, erkeklerle seks yapan erkekler, bulaşıcı olan biriyle seks veya başka bir yakın temas biçimi varsa, şu anda maruz kalma riski daha yüksek olabilir. Birden fazla veya yeni cinsel partneri olan kişiler şu anda en fazla risk altındadır.

Tüm bu bulaşma yollarıyla risk bulunmakla birlikte bulaşma çok kolay gerçekleşmemektedir.

BELİRTİ VE BULGULAR

Maymun çiçeğinin kuluçka süresi, riskli temastan semptomların başlangıcına kadar olan süre genellikle 6-14 gündür, ancak 5-21 gün arasında değişebilir. Bir hayvan ısırığı veya 7 tırmalaması öyküsü olan kişiler, dokunsal/temasla maruziyete sahip olanlardan daha kısa bir kuluçka süresine (13’e karşı 9 gün) sahip olabilir. Klinik seyir;

• Klinik tablo; ateş, yoğun baş ağrısı, lenfadenopati (lenf düğümlerinin şişmesi), sırt ağrısı, miyalji (kas ağrıları) ve yoğun halsizlik ile başlar. Bu bulgular ilk 5 gün ön plandadır. o Lenfadenopati gelişimi ayırıcı tanıda yer alabilecek suçiçeği, kızamık ve çiçek hastalığında bu kadar ön planda olmadığından maymun çiçeği hastalığı için tanıyı destekleyici bulgu olarak kabul edilebilir.
• Deri döküntüsü genellikle ateşin ortaya çıkmasından sonraki 1-3 gün içinde başlar. Döküntü, gövdeden ziyade yüz ve ekstremitelerde yoğunlaşma eğilimindedir. Yüzü (vakaların %95’inde) ve ellerin avuçlarını ve ayak tabanlarını (vakaların %75’inde) etkiler. Ayrıca oral mukozalar (vakaların %70’inde), genital bölge (%30) ve konjonktiva (%20) ile kornea da etkilenir. Döküntü, maküllerden (düz tabanlı lezyonlar) papüllere (hafifçe kabarık sert lezyonlar), veziküllere (berrak sıvı ile dolu lezyonlar), püstüllere (sarımsı sıvı ile dolu lezyonlar) ve kuruyup dökülen kabuklara doğru gelişir. Lezyonların sayısı birkaç ile birkaç bin arasında değişir. Şiddetli vakalarda, lezyonlar derinin büyük bölümleri dökülene kadar birleşebilir.

Bu yeni salgın sırasında, vücudun hangi bölümlerinin etkilenebileceği ve semptomların ne kadar sürebileceği de dahil olmak üzere semptomları takip etmek ve daha iyi anlayabilmek  için çalışmalar devam etmektedir.

Semptomlar genellikle kendi başlarına veya ağrı veya ateş için ilaç tedavisi gibi destekleyici bakımla kaybolur. Tüm yaralar kabuklanana kadar, kabuklar düşene ve altında yeni bir cilt tabakası oluşana kadar bulaşıcılığı devam etmektedir.

Maymun çiçeği, genellikle 2-4 hafta süren semptomları olan kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Şiddetli vakalar çocukluk çağında daha sıktır. Temas edilen virüs yükünün yüksekliği, kişinin altta yatan hastalıkları klinik tablonun daha ağır seyrine neden olabilir. Çiçek hastalığı eradike edilene kadar uygulanmış olan çiçek aşıları maymun çiçeği hastalığına karşı da koruma sağlamaktadır. Ülkemizde 1980 yılına kadar çiçek aşısı rutin olarak uygulanmıştır. 1980 yılı öncesi doğumlular çiçek aşıları var ise maymun çiçeği hastalığına karşı belirli oranda korunmaktadırlar. Maymun çiçeği hastalığı komplikasyonları arasında sekonder enfeksiyonlar, bronkopnömoni, sepsis, ensefalit ve görme kaybıyla sonuçlanan kornea enfeksiyonu sayılabilir. Klinik tablonun asemptomatik seyredip seyretmediği bilinmemektedir. Ayırıcı tanıda, suçiçeği, herpes simpleks virüsü, çiçek hastalığı (dünyadan eradike edilmiş) ve diğer çiçek virüslerinin neden olduğu hastalıklar (tanapox, orf, sığır stomatiti) dahildir.

TANI

Göz önünde bulundurulması gereken klinik ayırıcı tanı, suçiçeği, kızamık, bakteriyel cilt enfeksiyonları, uyuz, sifiliz ve ilaca bağlı alerjiler gibi diğer döküntülü hastalıkları içerir. Döküntü öncesindeki lenfadenopati, maymun çiçeğini, suçiçeği, kızamık ve çiçek hastalığından ayırt etmek için klinik bir özellik olabilir. Maymun çiçeği hastalığından şüpheleniliyorsa, cilt lezyonlarından – vezikülün üst kabuğu veya veziküllerden ve püstüllerden gelen sıvıdan ve kuru kabuklardan elde edilen örneklerin PCR çalışması ile tanı kesinleştirilir. Maymun çiçeği virüsünün doğrulanması örneğin kaynağına ve kalitesine bağlıdır. Bu nedenle alınan örnekler ulusal ve uluslararası gerekliliklere uygun olarak paketlenmeli ve gönderilmelidir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), doğruluğu ve duyarlılığı göz önüne alındığında tercih edilen laboratuvar testidir. Diğer tanısal testler arasında virüs izolasyonu (memeli hücre kültürlerinde), elektron mikroskobu, ELISA ve immünofloresan antikor testi vardır (CDC ELISA IgM ve IgG testi geliştirmiştir) Orthopoxvirüsler serolojik olarak çapraz reaktif olduğundan, antijen ve antikor saptama yöntemleri, maymun çiçeğine özgü doğrulama sağlamaz. Bu nedenle, kaynakların sınırlı olduğu durumlarda tanı veya vaka incelemesi için seroloji ve antijen saptama yöntemleri önerilmez. Ayrıca çiçek hastalığı eradikasyonu öncesinde aşılanmış olanlarda aşı yanıtı nedeniyle seroloji çalışması önerilmez. Test sonuçlarını yorumlamak için aşağıdaki bilgilere ihtiyaç duyulur:

1. a) ateşin başlangıç tarihi,
2. b) döküntünün başlangıç tarihi,
3. c) örneğin alındığı tarih,
4. d) bireyin mevcut durumu (döküntü aşaması)
5. e) doğum tarihi.

TEDAVİ

Geliştirilen bazı antivirallerin (tecovirimat, brincidofovir, cidofovir) kesin olmamakla birlikte maymun çiçeği hastalığında etkili olabileceği belirtilmektedir. Maymun çiçeği hastalığı için semptomları hafifletmek, komplikasyonları yönetmek ve uzun vadeli sekelleri önlemek için klinik bakım ve destekleyici tedavi verilmelidir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar etkene özgü ve uygun şekilde tedavi edilmelidir.

AŞI

Çiçek hastalığına karşı aşılamanın, maymun çiçek hastalığını önlemede yaklaşık %85 oranında etkili olduğu birkaç gözlemsel çalışmayla kanıtlanmıştır. Bu nedenle, öncesinde çiçek aşısı olanlar hastalığı daha hafif geçirebilirler ya da hastalıktan korunabilirler. Çiçek hastalığına karşı önceden aşı yapıldığının göstergesi olarak ön kol üst kısmındaki aşı izi kabul edilebilir. Bugün artık, çiçek aşıları klinik kullanıma sunulmuş durumda değildir. Modifiye edilmiş atenüe aşı virüsüne (Ankara suşu) dayalı yeni bir aşı, 2019’da maymun çiçeğinin önlenmesi amacı ile ABD Gıda ve İlaç Ajansı (FDA) ve Avrupa İlaç Ajansından (EMA) kullanım onayı almıştır. Bununla birlikte aşı kısıtlı olarak ulaşılabilir durumdadır. Klinik kullanımı iki doz şeklindedir.

Çiçek/maymun çiçeği aşısı (JYNNEOS™) çiçek hastalığına, maymun hastalığına ve vaccinia virüsü de dâhil olmak üzere farklı ortopoks virüslerinin sebep olduğu diğer hastalıklara karşı korunmaya yardımcı olabilir.

Vaccinia virüsü bulaşmış kişilerle (örneğin yakın zamanda başka bir çiçek aşısı türü olan ACAM2000® ile aşılanmış biriyle) veya hayvanlarla karşılaşıldığında hastalığa sebep olabilir. Laboratuvarlarda vaccinia virüsü ile çalışan kişiler virüse kazara maruz kalabilmekte ve enfekte olurlarsa hastalanabilmektedirler.Fakat çoğu vaccinia enfeksiyonu tedavi olmaksızın kendiliğinden düzelebilir.

Çiçek/maymun çiçeği aşısı (JYNNEOS™) zayıflatılmış canlı vaccinia virüsü kullanılarak yapılmaktadır; ve çiçek hastalığı, maymun çiçeği veya başka herhangi bir bulaşıcı hastalığa neden olmaz.

JYNNEOS™, çiçek hastalığı veya maymun çiçeği enfeksiyonu için yüksek risk taşıyan 18 yaş ve üzerindeki yetişkinlerde çiçek hastalığının ve maymun çiçeği hastalığının önlenmesi için Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır.

CDC, ortopoks virüsü enfeksiyonlarına neden olan virüslere maruz kalabilecek bazı laboratuvar çalışanları ve acil müdahale ekibi üyeleri için JYNNEOS™’u önermektedir.

CDC, ACAM2000® aşısını yapan veya ortopoks virüsü bulaşmış hastalara bakan kişilere aşının yapılmasının değerlendirilmesini önermektedir. JYNNEOS™ genellikle 4 hafta arayla 2 dozluk bir seri hâlinde uygulanır. Geçmişte çiçek aşısı olmuş kişilerin sadece 1 doza ihtiyacı olabilir. Kişinin çiçek hastalığı, maymun çiçeği veya diğer ortopoks virüslerine maruz kalma riski devam ediyorsa, her 2 veya 10 yılda bir takviye dozları önerilir. Türkiye’de bu aşılar bulunmamaktadır.

DSÖ Genel Direktörü Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, ilk olarak 23 Temmuz 2022’de birden çok ülkeyi etkileyen maymun çiçeği salgınının uluslararası endişe verici bir halk sağlığı acil durumu (PHEIC) olduğunu açıklamıştı.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Genel Direktörü Tedros Adhanom Ghebreyesus, 14 Ağustos 2024’te maymun çiçeği virüsünün (Mpox) Afrika’da ve dünyanın diğer bölgelerinde daha fazla yayılma potansiyeli bulunduğundan; DSÖ tarafından düzenlenen Acil Durum Komitesi toplantısının ardından değerlendirmelerde bulundu.

Kongo Demokratik Cumhuriyeti’nde maymun çiçeği virüsüyle ilgili vakaların zaten 10 yıldan daha uzun süredir bildirildiğini kaydeden Ghebreyesus, her yıl bildirilen vaka sayısında istikrarlı artışın yaşandığını kaydetti.

Ghebreyesus, “Geçtiğimiz yıl bildirilen vaka sayısı önemli ölçüde arttı. Bu yıl şu ana kadar bildirilen vaka sayısı 14 binden fazla. Hastalıkla ilgili 524 ölüm yaşandı ve geçen yılın toplamını çoktan aştı” olarak değerlendirdi.

Ghebreyesus, “DSÖ Acil Durum Komitesi bugün toplandı ve bana durumun uluslararası öneme sahip bir halk sağlığı acil durumu oluşturduğu tavsiye görüşünü bildirdi. Bu tavsiyeyi kabul ettim” dedi.

Ghebreyesus, komitenin tavsiyesinin, Afrika Birliği’nin dün Afrika ülkelerinde hızla yayılan maymun çiçeği virüsüne karşı kıta çapında halk sağlığı için acil durum ilan etmesiyle uyumlu olduğunu da ekledi.

Türkiye Cumhuriyeti’nde 30 Haziran 2022 tarihinde ilk maymun çiçeği vakası duyurulmuştur.

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanı Profesör Doktor Kemal Memişoğlu 15 Ağustos 2024’te yaptığı açıklamada Türkiye’de şu anda herhangi bir alarm durumu olmadığını da belirtti.

KAYNAKLAR

1-Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı ‘Maymunçiçeği (Monkeypox) rehberi’nden (Haziran 2022) derlenmiştir.

 ‘https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/Bulasici-hastaliklar-db/hastaliklar/monkeypox/Maymun_Cicegi_Monkeypox_Virusu_Hastaligi_Rehber.pdf ‘adresinden ulaşılmıştır.

2- DSÖ, ‘https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/monkeypox?gclid=EAIaIQobChMIkrK91Z3–QIVzu5RCh0rzwESEAAYASAAEgL8s_D_BwE’ ‘YE 15 Ağustos 2024 tarihinde ulaşılmıştır.

3- ‘https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-monkeypox-outbreak’ adresine 15 Ağustos 2024 tarihinde ulaşılmıştır.

4- https://www.haberturk.com/son-dakika-haberi-turkiye-de-ilk-maymun-cicegi-vakasi-3473709’ 15 Ağustos 2024 tarihinde erişilmiştir.

5-https://www.immunize.org/wp-content/uploads/vis/pdf/turkish_smallpox_monkeypox.pdf’den 15 Ağustos 2024’te erişilmiştir.

6- https://www.trthaber.com/haber/dunya/dso-maymun-cicegi-uluslararasi-onem-arz-eden-bir-halk-sagligi-acil-durumu-olusturuyor-872944.html’ den 15 Ağustos 2024’te erişmiştir.