HPV ENFEKSİYONU VE HPV AŞILARI

HPV ENFEKSİYONU ve HPV AŞILARI

Human Papillomavirüs (HPV)epiteli tutan küçük, çift sarmal DNA virüsleridir. L1 isminde protein dış kapsüllerinin genetik sekanslanması neticesinde sınıflandırılırlar ve 120’den çok alt tipi mevcuttur.

HPV’nin birçok tipi deri epitelini enfekte ederek siğillere neden olur. Yaklaşık 40 tipi ise mukozal epiteli etkilemekte olup bu tipler servikal kanser ile epidemiyolojik olarak ilişkilendirilmektedir.

Düşük riskli tiplerle (ör. 6 ve 11) enfekte olunduğunda benign ve düşük düzeyde hücresel anomaliler (genital siğil ve laringeal papillomalar) meydana gelmektedir. Yüksek riskli onkojenik tipler ise servikal kanser veya anogenital kanserlerden sorumlu olmaktadır.

Servikal kanserlerin %99’unda yüksek riskli HPV varlığı tespit edilmektedir. Tek başına tip 16 tüm dünyada görülen servikal kanserlerin %50’sinden sorumlu olmakta iken tip 16 ve 18 birlikte %70’inden sorumlu tutulmaktadır.

HPV servikal kanserden başka daha az sıklıkla olmakla birlikte vulva, vajina, penis ve anal kanserlerden de sorumlu olabilmektedir. Ayrıca çalışmalar halen devam etmekle birlikte orofaringeal kanserlerle de ilişkisi gösterilmektedir.

Patogenez

HPV enfeksiyonu bazal epitelde oluşmaktadır. HPV’nin burada enfeksiyon yapma ihtimali çok yüksek olmakla birlikte çoğu enfeksiyon kendiliğinden iyileşmektedir. Çok az bir oranda enfekte olan bireylerde kalıcı etki oluşmaktadır.

HPV enfeksiyonunu klinik olarak en ciddi dışavurumu servikal intraepitelyal neoplazidir (CIN). Enfeksiyon gelişmesinden birkaç yıl sonrasında düşük düzeyde CIN gelişebilir (CIN 1) ki büyük oranda bu enfeksiyon da kendiliğinden iyileşebilmektedir.

Ancak kalıcı enfeksiyonlar da olabilmekte ve bu durumda CIN 2’ye ilerleme söz konusu olabilmektedir. İleri düzeyde CIN’ler kanserlerin prekürsörleri olarak adlandırılmaktadır. Bu durumda dahi bazı ileri düzey anormallikler kendiliğinden gerileyebilmektedir. Ancak ilerleyen, tespit edilemeyen ve tedavi edilemeyenler CIN 3 ve servikal kanserlere ilerlemektedir.

HPV’nin bir tipi ile enfekte olmak diğer tiplerin bulaşmasını engellememektedir. Mukozal HPV enfeksiyonu bulunan bireylerin %5-30 kadarında ikinci bir HPV tipi ile enfeksiyon söz konusudur.

Epidemiyoloji

HPV, enfekte kişiden cinsel direk temas yolu ile bulaşmaktadır.

HPV bulaşması kondom gibi fiziksel bariyerlerin kullanımı ile tamamen önlenmesi mümkün değildir. Erken yaşta başlayan cinsel aktivite, çok sayıda hamilelik, genetik faktörler, sigara kullanımı, çok sayıda cinsel partner risk faktörleri arasında yer almaktadır. Erkeklerde sünnet olmanın enfeksiyon yayılımını azalttığına dair yayınlar bulunmaktadır.

Servikal Kanser tarama yöntemleri

Tarama testleri ile servikal kanserleri henüz prekanseröz lezyon halinde iken yakalamak ve ölümleri azaltmak mümkündür. Ülkemizde de uygulanan 30-65 yaş arası kadınların her 5 yılda bir HPV – DNA yöntemi ile taranması CDC tarafından tavsiye edilen hastalığın erken teşhisindeetkin uygulamalardan birisidir.

HPV aşısının kullanılması sonrası tarama yöntemlerinin bırakılması söz konusu değildir çünkü aşı içeriğinde bulunan serotipler tüm kanserojen serotipleri kapsamamaktadır.

AŞILAR

Aşı Etkinliği

HPV aşıları immünojenik aşılardır. Aşılanan bireylerin %99’u 3 doz aşılama serisini tamamladıktan 1 ay sonra aşı içeriğinde bulunan serotiplere karşıkoruyucu antikor cevabı oluşmaktadır. HPV4Gardasil^® ile 16-26 yaş arası kadınlarda yapılan klinik çalışmalarda HPV 16 veya 18’le ilgili CIN 2 ve 3 veya Adenokarsinoma insutuda %97 bir azalma ve genital siğillerde ise %99’luk bir azalma gözlenmiştir.

HPV2Cervarix^® ile yapılan çalışmada ise 15-25 yaş arası kadınlarda HPV 16 veya 18’le ilgili CIN 2 ve 3 veya Adenokarsinoma insutuda %97 bir azalma ve genital siğillerde ise %93’lük bir azalma gözlenmiştir.

Aşıların terapotik etkisi bulunmamaktadır. Ancak HPV ile enfekte olmuş bireyler aşı içeriğinde bulunmayan serotipler ile enfekte olmuş iseler, aşılanmalarında sakınca yoktur.

Aşı olmuş bireylerde yapılan takip çalışmalarında 10 yılı aşkın süredir aşının koruyuculuğunun devam ettiği gözlenmiş olup, koruyucu etkinlik çalışmalarına devam edilmektedir.

Aşı kullanımı

Sağlık otoriteleri tarafından servikal kansere karşı HPV4 ve HPV2 aşılanması tavsiye edilmektedir. Ayrıca HPV4, genital siğillere karşı da uygulanması önerilebilir. ABD, Aşı Uygulamaları Komitesi (ACIP) tarafından 11-12 yaş hem kız hem erkek çocukların HPV4 veya HPV 2 ile aşılanmasını önermektedir.

Her 2 aşı için de 3 doz uygulama olarak önerilmektedir. İdeal olarak aşılanma HPV ile maruziyet olasılığından önce tamamlanmalıdır.

HPV4 Gardasil^®, 9-15 yaş arası bireylerde alternatif uygulama şeması olarak 2 doz (ikinci doz ilk dozdan 6 ile 12 ay arası olmak üzere) uygulanır. 15. Yaşını doldurmuş kişilerde ise 3 doz (0-2-6. Ay) uygulanması önerilmektedir.

Gardasil’in 9 valanlı olan tipi ise 2014’te ABD’de, 2015 yılında ise Avrupa’da (EMA) tarafından ruhsatlandırılmıştır.

HPV2 Cervarix^®, 9-14 yaş arası 2 doz olarak (0-6 ile 13 ay arası) olarak uygulanabilir. 15 yaş üzeri ise 3 doz olarak (0-1-6. Ay) uygulanması önerilmektedir.

Aşılamaya hangi aşı ile başlanmış ise o aşı ile devam edilmelidir.

Aşı Kontraendikasyonları ve aşılama uyarıları

Aşı ve bileşenlerine karşı alerjik reaksiyon (anafilaksi) mevcutsa aşı yapılmamalıdır. Orta ve ciddi enfeksiyon durumunda aşı ertelenmelidir.

Hamilelik durumu mevcut ise aşı uygulanmamalıdır. Aşı serisi uygulamaya başlandıktan sonra hamilelik durumu ortaya çıkmış ise kalan dozlar hamilelik sonrasına ertelenmelidir.

Aşı Sonrası İstenmeyen etkiler

Aşı sonrası lokal reaksiyonlar görülebilir. Değişik çalışmalarda aşı yerinde ağrı, kızarıklık, şişme %20 ile %90 arası rapor edilmiştir.

Aşı ile ilişkilendirilmiş ciddi bir istenmeyen etki rapor edilmemiştir. Bulantı, baş dönmesi, miyalji ve kırgınlık en sık rapor edilen hafif istenmeyen etkiler olmuştur.

Adelösanlarda baygınlık geçirme rapor edilmiş olup, aşı sonrası 15 dakika istirahat önerilmektedir.

Kaynaklar:

1. CentersforDisease Control andPrevention. EpidemiologyandPrevention of Vaccine-PreventableDiseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. PublicHealth Foundation, 2015.
2. Gardasil, Gardasil 9: SmPC, FDA
3. Cervarix: EPAR, EMA

Hamza ÖZDEMİR