HPV Aşıları

İnsan papilloma  virüsü  deri  ve  mukozal  yüzeylerdeki bazal epitelyal tabaka hücrelerini enfekte eden bir virüstür. Dünya üzerinde erkek ve kadınlarda yüksek morbidite ve mortalitelere  sebep  olmaktadır.  HPV  virüsünün  150’den fazla tipi bulunmaktadır. Tüm HPV tipleri arasında yüksek riskli  tipler:16,18, 31,33,35,45,51,52,58,59’dur. Yüksek riskli HPV tipleri özefagus, servikal, vulva ve vajinal karsinom, orofaringeal, penis ve anal kanserlerin gelişimi ile ilişkilidır. Dünyadakı tüm kanserlerin 4,5%’i (yılda 630 000 yeni kanser vakası) HPV’yle ilişkilidir. Türkiye’de HPV prevelansı 2017 yılında 67,6%  bulunmuştur.

HPV tiplerine yönelik üç HPV aşısı şu anda mevcuttur ve HPV ile ilişkili hastalıkları önleme amacıyla  dünya  çapında  birçok  ülkede satılmaktadır. 4 ayrı HPV etkenine karşı üretilen Gardasil 2006’dan beri, 2 ayrı HPV etkenine karşı üretilen Cervarix 2007’den ve 9 valanlı bir rekombinant protein alt birimi HPV aşısı olan Gardasil 9 2014’den beri piyasada satılmaktadır. HPV aşıları HPV’nin rekombinant DNA  teknolojisi  kullanılarak  üretilmiştir. Aşıların  hiçbiri  canlı biyolojik ürünler  veya  viral  DNA  içermemektedir ve bu sebeple bulaşa neden olmaz veya antibiyotik  veya  koruyucu  madde içermezler. Saccharomyces cerevisiae    mayası    kullanılarak fermentasyon  yoluyla    üretilirler.  9 ayrı serotipe karşı üretilen HPV  aşısı maya  proteini  içerir. 9etkene yönelik olarak üretilen HPV aşısı  adjuvan olarak alüminyum içermektedir. Aşılar kas içi uygulanır.

Her  üç  aşı  da rahim  ağzı  kanseri vakalarının yaklaşık % 70’inden sorumlu olan virüs tipleri 16 ve 18 ile enfeksiyonun önlenmesinde oldukça etkilidir. Aşılar  aynı zamanda  bu  virüs  türlerinin  neden  olduğu  kanser öncesi servikal lezyonların önlenmede de oldukça etkilidir. Bivalan  aşı  sadece  Tip  16,  18’e  etkilidir.  Quadrivalan aşıysa Tip 6, 11, 16, 18’den koruma sağlamaktadır. 9 valanlı aşı  6,11,16,18,31,33,45,52,58  tiplerinden  korur.

Aşı kime ne zaman uygulanır?

 DSÖ’ye göre 2019 yılı itibariyla  dünya çapında 100 ayrı ülke,  insan  papilloma  virüsüne  (HPV)  karşı  aşıyı  ulusal programlarına dahil etmiştir.

İki valanlı ve dört valanlı aşılar, 9-26 yaş arası kadın ve erkekler için onaylıdır ve 9 valanlı aşı, 9-45 yaş arası kadın ve erkekler için onaylıdır. ACIP; daha önce yeterince  aşılanmamışsa,  26  yaşına  kadar  olan  herkese aşı önermektedir. HPV aşısı, ilk aşılama yaşına bağlı olarak iki veya üç dozluk bir seri halinde uygulanmaktadır. Herhangi  bir  lisanslı  HPV  aşısı,  aşılama  serisini  aynı önerilen  program  ve  doz  aralıklarıyla  tamamlamak  için kullanılabilir. Aşılama  öncesi PAP smear gerekli  değildir. HPV aşılamasının uygunluğunu belirlemek için hiçbir ön aşılama testi önerilmemektedir.

11-12  yaşındakilerin  tümüne  HPV  aşısının  önerilmesi, onları  HPV  enfeksiyonuna  maruz  kalmadan  çok  önce koruyabilir. CDC, 11 veya 12 yaşındaki tüm ergenler için iki doz HPV aşısı önermektedir çünkü  HPV’ye maruz kalmadan önce verildiğinde en fazla yararı sağlamaktadır.  9-14 yaş veya 15. yaş günlerinden önce ilk dozu alan kişiler için 2 dozluk bir  program  önerilir. 2  dozluk  bir  seride,  ikinci  doz  ilk dozdan 6–12 ay sonra verilmelidir (0, 6–12 aylık program). Minimum aralık, birinci ve ikinci doz arasında 5 aydır. İkinci doz daha kısa bir aralık sonrası uygulanırsa, üçüncü bir doz  ilk dozdan en az 5 ay sonra ve ikinci dozdan en az 12 hafta sonra uygulanmalıdır. Aşılama programı kesintiye uğrarsa,  aşı  dozlarının  tekrarlanmasına  gerek  yoktur. İmmünojenite konusundaki çalışmalar; 9-14 yaşındakilere en az 6 ay arayla verilen 2 doz HPV aşısının, yaşlı adolesanlara veya genç yetişkinlere verilen 3 dozdan daha iyi koruma sağladığını göstermiştir. 15-26  yaş aralığında ve 15yaş veya sonrasında ilk dozu  alan kişiler ve bağışıklığı zayıflatan(AIDS vb) belirli koşulları olan kişilerdeyse 3 dozluk bir program önermektedir. 3  dozluk  bir  seride,  ikinci  doz  ilk  dozdan  1-2  ay  sonra verilmeli ve üçüncü doz ilk dozdan 6 ay sonra verilmelidir (0, 1-2, 6 aylık program).Minimum aralıklar, birinci ve ikinci doz arasında 4 hafta, ikinci  ve  üçüncü  dozlar  arasında  12  hafta  ve  birinci  ve üçüncü  dozlar  arasında  5  aydır.  Daha  kısa  bir  aralık sonrası  bir  aşı  dozu  uygulanıyorsa,  en  son  dozdan  bu yana  başka  bir  minimum  aralık  geçtikten  sonra  tekrar uygulanmalıdır. Aşılama   programı   yarıda   kesilirse,   aşı   dozlarının tekrarlanması gerekmez. 27 ila 45 yaşları arasındaki bazı yetişkinler, daha gençken yeterince aşı yapılmadıysa, hekimleriyle yaptıkları görüşmelere  dayanarak  HPV  aşısı yaptırabilir. Bu  yaş  aralığındaki  kişilerin  HPV  aşılaması, daha  önce  HPV’ye  maruz  kalma olasılığı olduğu için daha  az  fayda sağlamaktadır.

Bu uygulamalardan ayrı olarak ; İngiltere bu yıl ki aşı programında yapmış olduğu değişiklikle 25 yaş altı herkesin tek doz HPV aşısı olmasının yeterli olduğunu belirtmektedir.

Özel Aşılama Grupları

İnsan   papilloma   virüsü   aşısı   hamilelik esnasında tavsiye  edilmemektedir;  ancak  aşılamadan  önce  rutin  gebelik testi  yapılması da önerilmemektedir.  Aşı  yanlışlıkla  hamile  bir kadına  uygulandığında,  aşı  hamilelikte  rutin  olarak kullanılmadığından  veriler  biraz  sınırlı  olsa  da  güvenlik verileri yine de güven vericidir. Bir aşı dizisi başlatılırsa ve hasta daha  sonra  gebe  kalırsa,  aşı  dizisinin  tamamlanması o  gebelik  tamamlanana  kadar  ertelenmelidir.  Serinin tekrar başlatılmasına gerek yoktur ve gebelikten sonraki süreçte kaldığı yerden devam edebilir. HPV aşısı, daha önce aşılanmamış 26 yaş ve altı emziren kadınlara verilebilir. HPV aşısının bu kadınlar veya bebekleri için emzirmenin güvenliğini etkilediği gösterilmemiştir. İnsan  immün  yetmezlik  virüsü  enfeksiyonu  veya  organ nakli  olan  hastalarda  yaşanan  immünsupresyon varlığı,  HPV  aşılaması  için  bir  kontrendikasyon oluşturmaz. Bununla  birlikte bağışıklığı  zayıflamış bir hastada daha az bağışık yanıt tepit edilebilir. Bu nedenle, bağışıklığı zayıflamış kadınlar ve erkekler, yetişkinler ve ergenler için 15 yaşından küçük olsalar bile üç dozluk program önerilmektedir. Cinsel istismar veya saldırı öyküsü olan çocuklarda HPV aşısı mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır.(9 yaş).

Hatırlatma aşısı

HPV  aşısının  bağışıklık  tepkisinin süresi uzun  süreli  çalışmalarda izlenmektedir  ve  şu  anda  bir  takviye  aşı  için  herhangi bir  öneri   bulunmamaktadır.   Gecikme   süresine bakılmaksızın, ikinci veya üçüncü dozun uygulanmasında bir  gecikme  olması  durumunda  aşı  serisinin  yeniden başlatılmasına  gerek  yoktur.  Ayrıca,  daha  önce  dört değerlikli  HPV aşısı  veya  iki  değerlikli  HPV  aşısı  ile  üç dozluk seriyi tamamlamış kişilerde dokuz değerli HPV aşısı ile yeniden  aşılama  rutin  bir  tavsiye  değildir.

Güvenlik

HPV aşılarının tamamı için güvenlik verileri oldukça iyidir. Aşı  Olumsuz  Olayları  Raporlama  Sistemine göre, 2006 yılından bu yana 270 milyon dozdan fazla HPV aşısı dünya çapında uygulanmıştır ve aşılamayla ilişkili herhangi  bir  ciddi yan etki olduğunu gösteren veri bulunmamaktadır. Dokuz valanlı ve  dört valanlı aşılar  benzer  güvenlik  profillerine sahiptir, ancak dokuz valanlı  HPV aşısının, dört valanlı HPV aşısından  daha  yüksek  bir  enjeksiyon  bölgesi  şişmesi ve eritem oranına sahip olduğu tespit edilmiştir ve bu oran, dokuz valanlı HPV’nin her bir ardışık dozundan sonra artmıştır. Mevcut veriler, 4’lü  HPV  aşısı  ile aşılandıktan  sonra  9’lu HPV  aşısı  ile aşılanmaya devam edilen kişilerde güvenlik açısından bir sıkıntı tespit edilmemiştir.

Yan Etkiler

HPV aşılarının en sık görülen yan etkileri;  enjeksiyon  yerindeki  lokal reaksiyonlardır. Lisans öncesi klinik çalışmalarda, ağrı, kızarıklık veya şişme gibi lokal reaksiyonlar alıcıların % 20 ile % 90’ı tarafından rapor edilmiştir. Aşılamadan sonraki 15 gün boyunca 37,7° C bir sıcaklık, HPV aşısı alıcılarının%10 ila % 13’ü  tarafından  bildirilmiştir.  Lokal reaksiyonlar genellikle artan  dozlarla  sıklıkta  artmıştır. Nadiren de olsa anafilaksi ortaya çıkabilir. CDC ve FDA tarafından izlemeye dayalı olarak, herhangi bir HPV aşısı ile başka hiçbir  ciddi  yan  etki  anlamlı  olarak  ilişkilendirilmemiştir. Aşılamanın  ardından,  bulantı,  baş  dönmesi,  miyalji  ve halsizlik  dahil  olmak  üzere  çeşitli  sistemik  yan  etkiler aşı  alıcıları  tarafından  rapor  edilmiştir. Bazen senkop bildirildiğinden, aşı oturarak uygulanmalıdır. Aşılamadan sonra 15 dakika hastanın oturarak beklemesi önerilmektedir.

Kontrendikasyonları

Bir aşı bileşenine karşı şiddetli alerjik reaksiyon (anafilaksi) öyküsü  veya  önceki  bir  dozu  takiben anafilaksi gelişmişse diğer  dozlar  için bu bir  kontrendikasyondur.  Orta  veya  şiddetli  akut  hastalık (ateşli veya ateşsiz) aşılama için bir önlem olarak kabul edilir, ancak hafif hastalığı olan kişiler aşılanabilir. Hem 4etkenli HPV hem de 9etkenli HPV Saccharomyces cerevisiae (ekmek  mayası)  kullanılarak  üretilmektedir ve  bu  nedenle, mayaya  karşı  ani  aşırı  duyarlılık  öyküsü  olan  kişiler  için kontrendikedir.  Önceden  doldurulmuş  şırıngalar  uç kapağında  lateks  içerebileceğinden,  latekse  anafilaktik alerjisi  olan  kişilerde  2 etkenli HPV aşısı uygulanmamalıdır.

Etkinlik

HPV  aşısı uygulandıktan sonra alıcıların %  98’inden fazlasında  aşı  serisini  tamamladıktan  sonraki  bir  ay  içinde her  bir  kapsanan  HPV  tipine karşı antikor  yanıt gelişir. Bununla birlikte, korumanın bilinen bir serolojik bağıntısı yoktur  ve  koruma  için  gereken  minimum  antikor  titresi belirlenmemiştir. Çalışmalarda  bulunan  yüksek etkinlik,  bu  eşiğin  belirlenmesini  engellemiştir. Aşılama sırasında katılımcıların  enfekte  olduğu  durumlarda  aşı türlerinin  neden  olduğu  hastalığa  karşı  etkinlik  kanıtı bulunmamaktadır.

Bir HPV tipi ile oluşan enfeksiyonun, diğer aşı HPV tiplerine karşı  aşının  etkinliğini  azaltmadığı görülmüştür. Aşılama  öncesinde  bir veya daha fazla HPV aşı türü ile enfekte olan katılımcılar, diğer  aşı  türlerinin  neden  olduğu  hastalıklara  karşı korunmuştur.

Tüm  lisanslı  HPV  aşıları,  HPV  aşısı  tipine  bağlı  kalıcı enfeksiyon,  CIN2  +  ve  adenokarsinom  in-situ  (AIS) önlenmesinde  yüksek  etkiye  sahiptir.

Amerika Birleşik Devletleri’nde HPV enfeksiyonu prevalansı,  2006  (dört  valanslı  HPV  aşısının  başlatıldığı) ve  2014  yılları  arasında  14-19  yaşlarındaki  kadınlar arasında %71 oranında  azalmıştır. FDA; ek  olarak,  genital  siğillerde belirgin  bir  azalma görüldüğünü belirtmiştir.

9 etkenli HPV aşısı, 6, 11, 16 ve 18 genotipleriyle ilişkili HPV hastalığının % 99’undan fazlasına ve 31, 33, 45, 52 ve 58 26 genotipleriyle ilişkili HPV hastalığı için % 96,7’ya kadar  koruma  sağlamaktadır.  Bu  HPV  tiplerinin  neden  olduğu servikal, vajinal, vulvar ve anal hastalıkların önlenmesini içerir. HPV aşısı, hastalığı önlemek için kullanılan profilaktik bir  aşıdır.  Tekrarlayan  hastalığı  önlemenin  yardımcı  olup olamayacağına dair şu anda çalışmalar devam etmektedir, ancak mevcut veriler tedavi edici bir aşı olarak kullanımını desteklememektedir.

Türkiye’de HPV Aşısı

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık  Bakanlığı  Kanser  Daire  Başkanlığı  bünyesinde yürütülen  serviks  kanseri  HPV  tarama  programı  ile yaklaşık  3  milyon  kadın  taranmış  olup  ; Türkiye’de HPV pozitif birey oranı %3.5 bulunmuştur. En sık görülen HPV tipleri 16, 51, 31, 52, 56, 39, 58 45, 33 ve 18’dir . HPV 16 ve 18 serviks kanseri gelişiminde en büyük etkenler olsa da diğer yüksek riskli HPV tipleri de  serviks  kanseri  gelişiminden  sorumlu  tutulmaktadır. Bu  sonuçlara baktığımızda ülkemizde  olmayan dokuzlu aşının Türkiye’de serviks kanserine neden  olabilecek  HPV  16  ve  18  dışındaki  diğer  yüksek riskli  HPV  tiplerine  karşı  etkin  bir  rolü  olacaktır. Şu an için Türkiye’de ulusal aşı programında yer almayan HPV aşısı bireylerin kendi temini sonrası sağlık kuruluşlarında uygulanmaktadır.

Türkiye’de HPV aşısının ulusal  aşı  programına  eklenmesi  konusunda  tartışmalar devam etmektedir.

Uzm. Dr. Selda Handan Karahan

KAYNAKLAR

1-ACOG.  (2022,  August).  Human  Papillomavirus Vaccination.’https://www.acog.org/en/Clinical/Clinical%20

Guidance/Committee%20Opinion/Articles/2022/08/Human%20 Papillomavirus%20Vaccination’

2- Cancer, I. I. I. C. o. H. a. (2019, June 19). ‘Human Papilloma Virus and Related Diseases Report.pdf’.

3-CDC. (2019, April 19). Estimated Number of Cases of High-Grade Cervical  Lesions  Diagnosed  Among  Women  —  United  States, 2008  and  2016. ‘https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6815a1.html.’

3- CDC.  (2019,  November  15).  Human  Papillomavirus  (HPV). ‘https://www.cdc.gov/hpv/hcp/index.html’

4- TJOD(2018). HPV Aşılarıyla İlgili Güncel Bilgilendirme.’https://www.tjod.org/hpv-asilariyla-ilgili-guncel-bilgilendirme/’

5- Dursun, P., Senger, S. S., Arslan, H., Kuşçu, E., & Ayhan, A. (2009). Human papillomavirus (HPV) prevalence and types among Turkish women at a gynecology outpatient unit. BMC Infectious Diseases, 9(1), 191. doi:10.1186/1471-2334-9-191

6-İlker SELÇUK, Y. E. Ü. (2019). ‘Future Feasibility Of Nonavalent (9-valent) HPV Vaccine in Turkey.pdf’. The Journal of Gynecology Obstetrics and Neonatolog.

7- Petrosky, E., Bocchini, J. A., Jr., Hariri, S., Chesson, H., Curtis, C. R., Saraiya, M,Markowitz, L. E. (2015). Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations  of  the  advisory  committee  on  immunization practices. MMWR   Morb   Mortal   Wkly   Rep,   64(11),  300-304. ‘https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4584883/pdf/300-304.pdf’

8- T.C. SAĞLIK    BAKANLIĞI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ.   (2018).   Rahim   ağzı   (serviks)   kanseri. ‘https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/?option=com_content&view=article&id=362&catid=64’

9-  WHO.  (2017,  May).  ‘Human  papillomavirus  vaccines  : WHO position paper.pdf’

10- WHO.  (2020).  Human  papillomavirus  vaccines  (HPV)’https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/diseases/human-papillomavirus-vaccines-(HPV)’

11-Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Dergisi, Haziran 2021.HPV ile ilişkili kanserlerle mücadelede HPV aşıları hakkında inceleme.’ http://saglikokuryazarligidergisi.com/index.php/soyd/article/view/42’